Recomendaciones sobre Covid-19 en hemofilia

Grupo de trabajo de la FMH sobre el COVID-19: Assad Haffar, Cédric Hermans, Barbara Konkle, Brian O’Mahony, David Page, Flora Peyvandi, Steve Pipe, Mark Skinner; Radek Kaczmarek y Glenn Pierce, copresidentes

Riesgo de contraer SARS-CoV-2 (el virus) y COVID-19 (la enfermedad)

No se ha encontrado una mayor susceptibilidad a la infección en pacientes inmunocompetentes con trastornos de la coagulación. El SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de gotitas suspendidas en el aire, provenientes de personas infectadas. Estas gotitas ingresan al tracto respiratorio superior, donde provocan una infección.
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
No hay información sobre si las personas con VIH corren un mayor riesgo de contraer la infección. Sin embargo, si resultaran infectadas, las personas inmunodeprimidas corren un riesgo mucho mayor de una enfermedad grave. En el caso del VIH, lo anterior abarca lo siguiente:
Personas con un conteo bajo de células CD4 T (e. g.: <200).
Personas que no reciben tratamiento antirretroviral para el VIH.
Presencia de otras enfermedades subyacentes relacionadas con casos graves de COVID-19.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/hiv.html
Riesgos si usted tuviera una infección por COVID-19 y un trastorno de la coagulación

Esta es una enfermedad potencialmente mortal con un espectro amplio, desde ausencia de síntomas hasta neumonía grave y secuelas sistémicas mortales. Si bien personas mayores y aquellas con factores de riesgo identificados corren un mayor riesgo de enfermar grave y mortalmente, niños y adultos jóvenes también podrían enfermar gravemente, aunque con menor frecuencia.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html
Los factores de riesgo abarcan otras enfermedades sistémicas, entre ellas hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, e inmunodepresión.
Las personas con hipertensión no deberían suspender su medicamento. Las pruebas actualmente disponibles no apoyan cambios en el manejo de la hipertensión.
A medida que el COVID-19 evoluciona se activan las vías de la coagulación como parte de la respuesta inflamatoria del huésped para limitar la infección viral. De manera específica, los dímeros D, productos de la fibrina conforme esta se degrada en los coágulos, se presentan elevados en muchos casos de pacientes con COVID-19 hospitalizados. Los dímeros D son un indicador de formación y degradación de coágulos (trombos).
La enfermedad más grave del COVID-19 podría dar lugar a coagulación intravascular diseminada (CID) manifiesta, relacionada con una mortalidad elevada. La CID es una coagulopatía que puede surgir de la respuesta inflamatoria sistémica al virus y los tejidos dañados a causa de la infección. En la CID se observan disminución de plaquetas, pruebas de laboratorio prolongadas (TP y TTPA), y disminución del fibrinógeno.
En los casos de todas las personas que evolucionan hasta presentar signos o síntomas de CID se recomienda una estrecha vigilancia para evitar hemorragias y trombosis.
Se están recomendando anticoagulantes (e. g.: heparina de bajo peso molecular) como parte de los protocolos de tratamiento para pacientes con dímeros D elevados e infección grave. El uso de anticoagulantes debería estar acompañado de terapia de reemplazo de factor.
Si se presentara un evento trombótico en un paciente con hemofilia será importante un informe detallado (que incluya situación respecto al COVID, pruebas diagnósticas de laboratorio y de imágenes, terapia de reemplazo).
Si se diagnosticara COVID-19 debería continuarse la profilaxis con terapia de reemplazo de factor, y si se hospitalizara debido a una infección grave podría ser necesario considerar mayores concentraciones mínimas, como si se administrara tratamiento para un traumatismo mayor.
Se desconoce el riesgo de complicaciones trombóticas para pacientes con hemofilia que actualmente reciben tratamiento con terapias sin factor de reemplazo, entre ellas emicizumab u otros agentes experimentales (e. g.: fitusirán, anti-IVFT), en presencia de infección por COVID-19.
En personas con hemofilia A que reciben emicizumab se desconoce la manera en la que el fármaco podría interactuar con la coagulopatía causada por la infección y se recomienda una estrecha vigilancia para evitar trombosis.
La profilaxis debería continuarse y, si se hubieran omitido dosis, debería tomarse en consideración el emicizumab de vida media prolongada (~30 días), dado que permanecerá presente y activo durante un periodo prolongado.
Debería valorarse a los pacientes a fin de determinar si necesitarán más terapia de reemplazo de factor de coagulación.
Podrían considerarse anticoagulantes, con base en los protocolos de tratamiento recomendados.
En pacientes con inhibidores del FVIII que reciben emicizumab, deberán tomarse precauciones adicionales en caso de que requieran CCPA debido a la interacción conocida entre los fármacos emicizumab y CCPA.
https://www.hemlibra.com/hcp/safety.html?c=hea165155ea50d&gclid=EAIaIQobChMI7sT20bvG6AIVlddkCh3lFAG0EAAYASACEgI-2vD_BwE&gclsrc=aw.ds

Se debe estar consciente de que algunos ensayos de coagulación de una etapa, como el TTPA, que se utilizan con frecuencia para el diagnóstico y la vigilancia de pacientes con CID, sobrevaloran la coagulación en pacientes que reciben emicizumab y por ende podrían ocultar una coagulopatía.
Se recomienda a los investigadores solicitar orientación de los patrocinadores del estudio y monitores médicos de las personas participantes en programas de ensayos clínicos para estos agentes. Los pacientes deberían informar a sus proveedores de atención médica que participan en un estudio clínico y se recomienda referirlos para que vuelvan a consultar a su hematólogo.
En el caso de pacientes participantes en un ensayo clínico de terapia génica, además de las precauciones relativas al riesgo de infección en personas inmunodeprimidas, como se describe en las Recomendaciones prácticas para personas con hemofilia en https://news.wfh.org/covid-19-coronavirus-disease-2019-pandemic-caused-by-sars-cov-2-practical-recommendations-for-hemophilia-patients/, podría considerarse la suplementación para alcanzar mayores niveles de factor de coagulación (e. g.: como si se administrara tratamiento para un traumatismo mayor) en quienes han presentado una respuesta subóptima a la terapia génica.
Los pacientes con trastornos de la coagulación de todas las gravedades (leves, moderados, graves) y la enfermedad del COVID-19 deberían ser elegibles para todas las terapias disponibles que pudieran requerirse dependiendo de su estado (e. g.: apoyo respiratorio, oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO por su sigla en inglés, hemofiltración).
El que una persona tenga hemofilia no debería ser motivo para no administrarle tratamiento invasivo para el COVID-19.